Masz prawo zażądać od nas usunięcia wszelkich danych osobowych, które posiadamy na Twój temat zgodnie z ogólnym rozporządzeniem UE o ochronie danych (RODO).
Dołożymy wszelkich starań, aby odpowiedzieć niezwłocznie, a w każdym razie w ciągu jednego miesiąca od następujących zdarzeń:
- Otrzymanie przez nas Twojego pisemnego wniosku; Lub
- Otrzymanie przez nas wszelkich dalszych informacji, o podanie których możemy Cię poprosić, abyśmy mogli spełnić Twoją prośbę, w zależności od tego, co nastąpi później.
Informacje podane w tym formularzu zostaną wykorzystane wyłącznie w celu zidentyfikowania danych osobowych, o usunięcie których żądasz, i udzielenia odpowiedzi na Twoją prośbę. Aby złożyć wniosek, nie jesteś zobowiązany do wypełnienia tego formularza, jednak ułatwi to nam szybkie rozpatrzenie Twojego wniosku.
SEKCJA 1: Dane osoby wnioskującej o informacje
Pełna nazwa:
Adres:
Kontaktowy numer telefonu:
Adres e-mail:
SEKCJA 2: Czy jesteś osobą, której dane dotyczą?
Proszę zaznaczyć odpowiednie pole i zapoznać się z instrukcjami znajdującymi się po nim.
Aby mieć pewność, że usuwamy dane właściwej osoby, wymagamy od Ciebie przedstawienia dowodu tożsamości i adresu. Prosimy o dostarczenie nam kserokopii lub zeskanowanego obrazu (nie wysyłaj oryginałów) jednego lub obu poniższych dokumentów:
1) Dowód tożsamości
Paszport, prawo jazdy ze zdjęciem, dowód osobisty, akt urodzenia.
2) Potwierdzenie adresu
Rachunek za media, wyciąg z rachunku bankowego, wyciąg z karty kredytowej (nie starszy niż 3 miesiące); aktualne prawo jazdy;
Jeśli nie będziemy usatysfakcjonowani, że jesteś tym, za kogo się podajesz, zastrzegamy sobie prawo do odmowy uwzględnienia Twojej prośby.
SEKCJA 3: Dane osoby, której dane dotyczą (jeżeli są inne niż sekcja 1)
Pełna nazwa:
Adres:
Kontaktowy numer telefonu:
Adres e-mail:
SEKCJA 4: Powód żądania usunięcia
Biorąc pod uwagę wrażliwy charakter usuwania danych osobowych, art. 17 ust. 1 RODO wymaga spełnienia określonych warunków, zanim wniosek będzie mógł zostać rozpatrzony. Podaj nam powód, dla którego chcesz usunąć swoje dane i załącz dokumenty potwierdzające.
Proszę zaznaczyć odpowiednie pole:
SEKCJA 5: Jakie informacje chcesz usunąć?
Proszę opisać informacje, które chcesz usunąć. Podaj wszelkie istotne szczegóły, które Twoim zdaniem pomogą nam zidentyfikować informacje. Pomocne byłoby podanie adresu URL każdego linku, który chcesz usunąć.
Proszę również wyjaśnić, jeśli nie jest to w pełni jasne, dlaczego linkowana strona dotyczy Ciebie lub osoby, którą reprezentujesz w tym formularzu.
Proszę to zanotować. W pewnych okolicznościach, gdy usunięcie naruszałoby wolność wypowiedzi, byłoby sprzeczne z obowiązkiem prawnym, byłoby sprzeczne z interesem publicznym w obszarze zdrowia publicznego, byłoby sprzeczne z interesem publicznym w obszarze badań naukowych lub historycznych lub zakazałoby zakładania obrony prawnej lub dochodzenia innych roszczeń prawnych, możemy nie być w stanie usunąć informacji, o które prosiłeś zgodnie z art. 17 ust. 3 RODO. W takich przypadkach zostaniesz niezwłocznie poinformowany i otrzymasz pełne uzasadnienie swojej decyzji.
Chociaż w większości przypadków chętnie usuniemy dane osobowe, o które prosisz, zastrzegamy sobie jednak prawo, zgodnie z art. 12 ust. 5 RODO, do pobrania opłaty lub odrzucenia żądania, jeśli zostanie to uznane za „oczywiste bezpodstawne lub nadmierne.” Jednakże dołożymy wszelkich starań, aby zapewnić Ci usunięcie Twoich danych osobowych, jeśli będzie to stosowne.
SEKCJA 6: Oświadczenie
Należy pamiętać, że każda próba wprowadzenia w błąd może skutkować wszczęciem postępowania karnego.
Potwierdzam, że przeczytałem i zrozumiałem warunki niniejszego formularza dostępu podmiotu i oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku do _____________ są prawdziwe. Rozumiem, że konieczne jest ________________ potwierdzenie tożsamości mojej/osoby, której dane dotyczą, i może być konieczne uzyskanie bardziej szczegółowych informacji w celu zlokalizowania prawidłowych danych osobowych.
Podpisano: ................................................ Data: ............... ..
Dokumenty, które należy dołączyć do wniosku:
- Dowód tożsamości (patrz sekcja 2)
- Dowód tożsamości osoby, której dane dotyczą (jeżeli jest inny niż powyżej)
- Upoważnienie osoby, której dane dotyczą, do działania w jej imieniu (jeśli dotyczy)
- Uzasadnienie usunięcia danych (patrz ust. 4)