Vous avez le droit de nous demander d'effacer toutes les données personnelles que nous détenons à votre sujet en vertu du règlement général de l'UE sur la protection des données (RGPD).
Nous ferons de notre mieux pour répondre rapidement et en tout état de cause dans un délai d'un mois suivant :
- Notre réception de votre demande écrite ; ou
- Notre réception de toute information supplémentaire que nous pourrions vous demander de fournir pour nous permettre de répondre à votre demande, selon la dernière éventualité.
Les informations que vous fournissez dans ce formulaire ne seront utilisées qu'aux seules fins d'identifier les données personnelles dont vous demandez la suppression et de répondre à votre demande. Vous n'êtes pas obligé de remplir ce formulaire pour faire une demande, mais cela nous permettra de traiter plus rapidement votre demande.
SECTION 1 : Coordonnées de la personne demandant des informations
Nom complet:
Adresse :
Contacter le numéro de téléphone:
Adresse de courriel :
SECTION 2 : Êtes-vous la personne concernée ?
Veuillez cocher la case appropriée et lire les instructions qui la suivent.
Pour nous assurer que nous effaçons les données de la bonne personne, nous vous demandons de nous fournir une preuve de votre identité et de votre adresse. Veuillez nous fournir une photocopie ou une image numérisée (n'envoyez pas les originaux) de l'un ou des deux éléments suivants :
1) Preuve d'identité
Passeport, permis de conduire avec photo, carte nationale d'identité, acte de naissance.
2) Justificatif de domicile
Facture de services publics, relevé bancaire, relevé de carte de crédit (datant de moins de 3 mois); permis de conduire actuel;
Si nous ne sommes pas convaincus que vous êtes la personne que vous prétendez être, nous nous réservons le droit de refuser d'accéder à votre demande.
SECTION 3 : Coordonnées de la personne concernée (si différente de la section 1)
Nom complet:
Adresse :
Contacter le numéro de téléphone:
Adresse de courriel :
SECTION 4 : Motif de la demande d'effacement
Compte tenu de la nature sensible de l'effacement des données personnelles, l'article 17(1) du RGPD exige que certaines conditions soient remplies avant qu'une demande puisse être prise en considération. Merci de nous indiquer le motif pour lequel vous souhaitez que vos données soient effacées et de joindre à celui-ci tout justificatif.
Veuillez cocher la case appropriée :
SECTION 5 : Quelles informations souhaitez-vous supprimer ?
Veuillez décrire les informations que vous souhaitez supprimer. Veuillez fournir tous les détails pertinents qui, selon vous, nous aideront à identifier les informations. Il serait utile de fournir l'URL de chaque lien que vous souhaitez supprimer.
Veuillez également expliquer, si ce n'est pas très clair, pourquoi la page liée vous concerne ou concerne la personne que vous représentez sur ce formulaire.
Veuillez noter cela. Dans certaines circonstances, lorsque l'effacement porterait atteinte à la liberté d'expression, contredirait une obligation légale, irait à l'encontre de l'intérêt public dans le domaine de la santé publique, irait à l'encontre de l'intérêt public dans le domaine de la recherche scientifique ou historique, ou interdirait l'établissement de une défense légale ou l'exercice d'autres droits légaux, nous pourrions ne pas être en mesure d'effacer les informations que vous avez demandées conformément à l'article 17(3) du RGPD. Dans de tels cas, vous serez informé rapidement et dûment motivé de cette décision.
Bien que dans la plupart des cas, nous nous ferons un plaisir d'effacer les données personnelles que vous demandez, nous nous réservons néanmoins le droit, conformément à l'article 12, paragraphe 5, du RGPD, de facturer des frais ou de refuser la demande si elle est considérée comme "manifestement infondé ou excessif ». Cependant, nous mettrons tout en œuvre pour vous fournir l'effacement de vos données personnelles le cas échéant.
ARTICLE 6 : Déclaration
Veuillez noter que toute tentative d'induire en erreur peut entraîner des poursuites.
Je confirme avoir lu et compris les termes de ce formulaire d'accès au sujet et certifie que les informations fournies dans cette demande à ______________ sont véridiques. Je comprends qu'il est nécessaire que ________________ confirme mon identité/celle de la personne concernée et qu'il peut être nécessaire d'obtenir des informations plus détaillées afin de localiser les données personnelles correctes.
Signé: ................................................ Date : ……… ..
Documents qui doivent accompagner cette demande :
- Preuve de votre identité (voir section 2)
- Preuve de l'identité de la personne concernée (si différente de ci-dessus)
- Autorisation de la personne concernée à agir en son nom (le cas échéant)
- Justification de l'effacement des données (voir section 4)